“三为”最佳实践案例 | 市医保局：“天一甬宁保”：减轻群众重特大疾病医疗负担 -k8凯发官网

视频由相关单位提供

为进一步减轻人民群众重大疾病负担，结合群众多层次医疗保障需求，市医疗保障局联合市级多部门指导推出“天一甬宁保”商业补充医疗保障，将医保目录外合理医疗费用纳入“天一甬宁保”保障范围，与基本医保形成补充。产品上线以来，参保人数超过195万，占全市基本医保参保人数25%。

“天一甬宁保”允许参保人员使用医保历年账户资金为本人及直系亲属支付参保保费，对特困、低保、低边等困难群体实施政府全额资助参保，探索出破解群众“看病贵”的创新路径。

2021年8月10日，天一甬宁保上线

“政府引导 商业运作”，组成承保共保体

“天一甬宁保”是一项商业补充医疗保险产品，在医保、财政、金融、银保监4部门联合印发《宁波市促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》下探索推出，公开遴选10家商业保险公司组成承保共保体，共保共担、共负盈亏，满足人民群众重特大疾病和多元医疗需求。

该方案明确商业保险公司在商业补充医疗保险中的主体责任地位，坚持由承保共保体按照市场机制来独立运行，政府部门在职责范围内进行引导支持。同时，对商业保险产品运行模式、理赔服务方面进行了监督约束，建立产品“回溯”机制，明确责任划分。

发挥我市作为全国唯一的国家保险创新综合试验区的优势，借助已引入和搭建的“甬e保”健康保险数智服务应用，“天一甬宁保”在结算中实现了与全市大多数医疗机构的数据直联，实现保险理赔的直接结算，简化了有关程序。

宁波市民积极参保“天一甬宁保”

“带病投保 不限清单”，扩大覆盖面

为惠及更多人群，在参保资格上，“天一甬宁保”创新了“带病投保 不限清单”模式。宁波医保参保人员不限户籍、年龄、既往病史均可自愿投保，打破了以往产品在年龄、户籍、职业等方面的限制。同时，打通医保个人账户，方便参保人购买，同时可一次性为最多7名参加医保的家庭成员投保，无形中扩大了覆盖面。

据数据统计，从参保年龄上看，“60后”至“80后”成为参保生力军，参保占比达35.8%。整体参保人群中，近8成参保人为家庭成员投保。

与传统商业健康险产品不同，“天一甬宁保”还首次将已有重大疾病的群体纳入保障范围，允许带病投保、理赔。对于医保目录外的自费医疗费用，癌症处方外配药亦不设目录清单，覆盖市场上全部癌症自费药品。申请赔付方面，包括住院及特病门诊自费医疗费用、恶性肿瘤处方外配自费药品费用、特定罕见病药品费用和质子、重离子医疗四大方面的疾病费用可进行申请保险，此外个人自费部分也可报销，对减轻群众重特大疾病医疗负担效果显著。

作为一款为宁波医保参保人定制，与基本医疗保险相衔接的一款普惠性商业补充医疗保险产品，“天一甬宁保”除了满足人民群众多样化的医疗保障需求，还能进一步提高广大宁波医保参保人员应对高额医疗费用负担的能力，着力减轻群众就医负担，防止因病致贫、因病返贫，是宁波高质量发展建设共同富裕先行市的一项重要举措。

市级医保服务大厅临时增加天一甬宁保现场咨询与操作辅导专窗

来源 宁波晚报 记者顾嘉懿

一审 戴晓燕 二审 王悦宁

三审 徐佳菁 终审 陈剑虹